PKL KELOMPOK IV YOS SUDARSO

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang dituntut mampu melaksanakan kegiatan-kegiatan atau fungsi-fungsi sesuai dengan kebutuhan pasien dalam pelayanan.

Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 034/Birhub/1972, Rumah sakit diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga medis lainnya, kepada pasien yang harus dipelihara kerahasiaannya.

Mengingat pentingnya dokumentasi rekam medis seorang pasien, baik bagi dokter, perawat ataupun pihak lainnya, maka rekam medis harus dapat dipertanggung jawabkan oleh rumah sakit secara moral dan hukum agar terjaga kerahasiaannya yang diatur dalam PP No. 10 tahun 1966 yaitu wajib simpan rahasia kedokteran.

Selanjutnya rekam medis dapat dijadikan sebagai bukti dari segala tindakan yang dilakukan oleh dokter maupun tenaga medis yang memberikan pelayanan medis terhadap pasien.

Oleh karena itu pada PKL III di rumah sakit Yos Sudarso Padang, penulis ingin membahas masalah yang berkaitan dengan Aspek Hukum Rekam Medis di rumah sakit Yos Sudarso Padang tahun 2010.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Secara umum tujuan dalam pembuatan laporan ini adalah untuk mengetahui bagaimana Aspek Hukum Rekam Medis di rumah sakit Yos Sudarso Padang tahun 2010.

1.2.2 Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dalam pembuatan laporan ini adalah :

a. Untuk mengetahui kerahasiaan rekam medis di rumah sakit Yos Sudarso Padang.

b. Untuk mengetahui informed consent di rumah sakit Yos Sudarso Padang.

c. Untuk mengetahui visum di rumah sakit Yos Sudarso Padang.

1.3 Manfaat

1.3.1 Bagi Mahasiswa

Sebagai bahan untuk menungkatkan pengetahuan dan mengembangkan ilmu yang didapatka di bangku perkuliahan terutama dibidang rekam medis.

1.3.2 Bagi Akademik

Sebagai pertimbangan untuk mengembangkan dan menyesuaikan materi yang didapatkan di angku perkuliahan dengan bahan paraktek, sehingga dapat dijadikan pedoman untui pembuatan laporan praktek selanjutnya.

1.3.3 Bagi Rumah sakit

Sebagai bahan masukan dan pertimbangan unutk mencapai pelayanan yang bermutu di masa yang akan dating.

1.4 Ruang Lingkup

Laporan PKL III ini akan membahas tentang aspek hokum rekam medis yang menyangkut tentang kerahasiaan rekam medis, informed consent dan visum.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Aspek Hukum (Legal)

Salah satu kegunaan dari berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Di rumah sakit seorang tenaga kesehatan (dokter, perawat dan lain-lain) tidak luput dari kesalahan baik berupa kelalaian ataupun adanya unsur kesengajaan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Apabila adanya tuntutan dari orang lain, maka data rekam medis sangat berperan penting dalam menjamin kepastian hukum akan keadilan. Jadi rekam medis dapat dijadikan suatu bukti tentang segala mencakup kegiatan yang diberikan pada pasien. Rekam medis harus bias dipertanggungjawabkan serta dirahasiakan agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

2.2 Kerahasiaan Rekam Medis

Sebagaimana diketahui rekam medis merupakan suatu informasi yang harus dirahasiakan oleh pihak-pihak terkait, rekam medis bersifat rahasia karena rekam medis menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dengan dokter sesuai dengan kode etik kedokteran.

2.2.1 Informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis ada yang bersifat rahasia dan tidak rahasia.

1. Informasi yang mengandung nilai rahasia

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebgai hasil pemeriksaan, riwayat penyakit, riwayat pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai rahasia

Yaitu yang berkaitan dengan identitas pasien namun ada kalanya identitas pasien dianggap perlu disembunyikan, misalnya jika pasien tersebut adalah seorang buronan atau orang penting.

Sumber hukum yang dijadikan sebagai acuan dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien, dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai wajib simpan rahasia kedokteran.

Demi menajaga kerahasiaan dan keamanan rekam media tersebut mengacu Permenkes RI No. 269. Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang rekam medis. Oleh karena itu ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelayanan yang terlibat pada pelayanan pasien.

1. Rekam medis tidak diperkenankan dibawa keluar instansi pelayanan kesehatan kecuali atas izin kepala unit rekam medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit.

2. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas rekam medis yang seaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien.

3. Petugas rekam medis harus menjaga berkas rekam medis dengan menyimpan dan menata dengan baik sehingga tlindung dari kemungkinan hilang atau rusak serta pembocoran isi berkas rekam medis.

Informed Consent

Setiap pasien yang dating ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan, maka pasien tersebut berhak akan memperoleh ataupun menolak tindakan yang akan diberikan oleh dokter, oleh karena itu harus ada persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien / wali untuk menjamin proteksi legal baik dokter, perawat ataupun rumah sakit apabila ada tuntutan.

Informed consent merupakan persetujuan yang diberikan pasien atau keluarganya atas tindakan medis yang diusulkan oleh dokter kepada pasien tersebut yang terlebih dahulu dokter menyampaikan informasi sejelas-jelasnya tentang tindakan apa yang akan dilakukan serta resiko dan akibat yang mungkin saja terjadi dalam proses tindakan yang akan diberikan sehingga lebih mempermudah dalam pengambilan keputusan oleh pihak pasien. Maka rekam medis (khususnya lembaran formulir informed consent) dapat dijadikan sebagai bukti rumah sakit terutama pada aspek hukum.

Di dalam rumah sakit keputusan persetujuan itu dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :

1. Persetujuan Langsung

Pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan atau tindakan yang ditawarkan oleh pihak rumah sakit baik secara lisan maupun tulisan.

2. Persetujuan tidak langsung

Tidakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat serta ketidakmampuan mengingt ancaman terhadap pasien.

Tata cara pelaksanaan informed consent :

a. Dokter memberikan penjelasan tentang penyakit pasien kepada pasien atau keluarga serta menjelaskan apa yang harus dilakukan serta akibat yang ditimbulkan dari tindakan yang dilakukan.

b. Pasien dan keluarga pasien akan mempertimbangkan apa yang telah dijelaskan oleh dokter.

c. Kemudian pasien dan keluarga menanda tangani, perjanjian tersebut dan tanda tangan saksi

Visum et Repartum

Merupakan laporan tertulis yang dibuat atau sumpah jabatan tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada seorang korban oleh dokter pemeriksa berfungsi untuk membantu dalam usaha memeriksa serta memutuskan suatu perkara kejahatan yang di ajukan ke pengadilan atau kepolisian.

Perkara yang membuthkan visum :

1. Pembunuhan

2. Penganiayaan

3. Perkelahian

4. Pemerkosaan

5. Kecelakaan

Tata laksana visum :

a. Pasien datang ke rumah sakit dengan pihak kepolisian terlebih dahulu melakukan registrasi dengan membawa surat mengajukan visum.

b. Dokter memeriksa pasien yang akan di visum.

c. Kemudian dokter membuat hasil visum tersebut.

d. Dokter memberikan hasil visum kepada pihak kepolisian.

BAB III

HASIL PRAKTEK

3.1 Aspek Hukum rekam medis

Berdasarkan hasil pengamatan praktek di rumah sakit Yos Sudarso Padang sudah cukup baik dalam penjagaan keamanan berkas rekam medis baik pasien rawat jalan, rawat inap maupun IGD. Untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan rekam medis pasien ditetapkan ketentuan sbb :

1. Kebijakan Keamanan dan Keraasiaan Rekam Medis Rawat Inap :

a. Selain petugas rekam medis tidak diperbolehkan masuk ke ruang penyimpanan rekam medis.

b. Selain petugas rekam medis dilarang membawa atau mengambil berkas rekam medis baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.

c. Tidak diperkenankan mengutip sebagian atau keseluruhan isi rekam medis baik milik pribadi ataupun pasien.

d. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien / direksi.

e. Adanya peringatan rahasia pada sampul rekam medis untuk rawat inap dan pada kartu rawat jalan.

f. Selama pasien dirawat berkas rekam medis pasien disimpan dan menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiannya.

g. Berkas rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang dilengkapi dan dikembalikan ke kantor sub bag. rekam medis 2 x 24 jam serta melampirkan semua hasil pemeriksaan, penunjang pasien seperti : ECG, radiology, laboratorium, pemeriksaan jaringan (PA) dengan menggunakan buku ekspedisi.

2. Kebijakan Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis Rawat Jalan

1. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan rekam medis.
2. Selain petugas rekam medis dilarang membawa atau mengambil rekam medis baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.
3. Berkas rekam medis yang telah kembali dari IRJ (Instalasi rawat jalan), IRNA (Instalasi Rawat Inap) diterima oleh petugas.
4. Berkas rekam medis diteliti kelengkapannya / menyangkut isi dan lembarannya.
5. Dilakukan assembling, koding dan indeksing.
6. Berkas rekam medis dicatat di buku khusus / ekspedisi kemudian dilakukan filling.
7. Peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan untuk keperluan-keperluan tertentu dengan mengisi dan menandatangani bon peminjaman.
8. Peminjaman berkas rekam medis hanya untuk petugas ruangan, dokter yang merawat, petugas rumah sakit yang melayani pengurusan asuransi dan keperluan lainnya.
9. Bagi pasien yang berobat ke poliklinik maka berkas yang akan dikeluarkan dicatat dulu di bon pengeluaran yang dimasukkan dalam tracer yang berisikan nama pasien, poli yang dituju, tanggal berobat, nomor rekam medis kemudian status yang keluar dicatat di buku ekspedisi rawat jalan. Status tersebut diantar ke poli dengan menggunakan map warna kuning dan map warna merah untuk IGD. Petugas poli menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti bahwa berkas pasien telah diterima.
10. Setiap pencatatan di buku ekspedisi ditandatangani dan dibubuhkan nama jelas, jam dan tanggal.
11. Penghapusan tulisan dengan cara apapun seperti tipe-x tidak dibenarkan.

3. Aspek-Aspek Rekam Medis

Dasar-dasar penyelenggaraan hokum rekam medis :

1. Peraturanpemerintah no.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
2. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 tentang rekam medis.
3. Keputusan direktur jendral pelayanan medik No. 78/ YANMED/ Rumah Sakit Umdik/ YMJ/ 1/1991 tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan.

3.2 Informed Consent

Pelaksanaan informed consent di rumah sakit Yos Sudarso Padang mengikuti peraturan yang ada dimana dokter menerangkan kepada pasien tentang resiko dan hal yang akan terjadi bila tindakan medis dilakukan pada pasien.

Kemudian pasien / pihak kelurga menandatngani informed consent tersebut dan begitu juga dengan dokter mengisi dengan lengkap informed consent tersebut. Bila informed consent tidak diisi maka tindakan tidak dilakukan terhadap pasien. Hal ini khusu untuk perasi dan pembedahan.

3.3 Visum et Repartum

Visum yang dilakukan di rumah sakit Yos Sudarso khusus untuk Visum Luar.

Tata cara pelaksanaannya adalah sebgai berikut :

· Adanya permintaan dari pihak kepolisian atau pengadilan untuk melaksanakan visum.

· Harus ada balnako dari kepolisian untuk meminta KTA kepolisian.

· Adanya persetujuan dari pihak keluarga.

· Petugas menyiapkan berkas yang akan dibutuhkan sesuai dari pasien baik rawat inap ataupun rawat jalan.

· Petugas atau pelaksana visum meminta persetujuan atau tandatangan dari dokter yang bersangkutan sesuai dengan jadwal dinasnya.

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Aspek Hukum Rekam Medis

Kebijakan terhadap keamanan rekam medis di rumah sakit Yos Sudarso Padang sudah dilakukan dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dimana keamanan rekam medis untuk perindustrian atau pengambilan kembali (retrieval) berkas rekam medis yang mana dari kehiatan tersebut seluruhnya dilakukan oleh petugas rekam medis tanpa melibatkan pihak mana pun. Demi keamanan rekam medis maka dibuat peringatan seprti rambu-rambu “dilarang masuk” selain petugas rekam medis serta menggunakan tracer untuk menjaga keamanan rekam medis.

4.2 Kebijakan Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam melaksanakan kebijakan tentang kerahasiaan rekam medis di rumah sakit Yos Sudarso sudah cukup baik. Salah satunya dapat dilihat pada formulir rawat jalan, dicantumkan kata-kata rahasia , dengan demikian isi yang terkandung dalam rekam medis dapat terjaga kerahasiaannya dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan.

4.3 Informed Consent

Rumah sakit Yos Sudarso telah melaksankan informed consent dengan baik dimana pelaksanaannnya telah sesuai dengan prosedur dan peraturan yang telah ditetapkan. Hal ini merupakan tindakan yang sangat baik sehingga rumah sakit dapat terhindar dari tuntutan hokum dari hal-hal yang merugikan rumah sakit.

4.4 Visum et Repartum

Pelaksanaan visum et repartum di rumah sakit Yos Sudarso telah terlaksanan dengan baik dimana pelaksanaannya telah mengikuti prosedur yang ada. Visum yang dilakukan di rumah sakit ini hanya visum luar, apabila ada ada permintaan visum dalam maka pasien dikirim ke rumah sakit lain. Hasil visum dibedakan dengan berkas rekam medis untuk poli atau bangsal demi menjaga kerahasiaan visum tersebut.

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

1. Aspek hukum di rumah sakit Yos Sudarsosudah berjalan dengan baik.

2. Untuk menjaga kebijakan keamanan rekam medis maka rumah sakit Yos Sudarso menetapkan suatu kebijakan. Dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan rekam medis ini juga berlandaskan pada peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran, peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia No.269/MenKes/per/III/2008 tentang rekam medis dan keputusan direktur jendral pelayanan medik No.78/YANMED/Rumah Sakit Umdik/YMJ/1/1991 tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

3. Pelaksanaan informed consent di rumah sakit Yos Sudarso sudah mengikuti peraturan yang ada dimana sebelum dilakukan tindakan terlebih dahulu dokter menerangkan kepada pasien tentang semua resiko dan hal yang akan terjadi bila tindakan medis tersebut dilakukan pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

DepKes RI, Dirjen Pelayanan Medik.1997. “Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia”. Jakarta.

DepKes RI, Dirjen Pelayanan Medik.1993. “Petunjuk Teknik Penyelenggaraan Rekam Medik / Medical Record Rumah Sakit “. Jakarta.

------------. 2006. Prosedur Tetap Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Yos Sudarso”. Padang.